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快速康复外科理念在HIV合并肺癌患者围手术期护理中的应用效果

发布时间: 2018-07-25 16:07文字数: 7906字

  摘 要 目的 探讨快速康复外科(fast-track surgery,FTS)理念在HIV合并肺癌患者围手术期护理中的应用效果。方法 回顾性分析上海市公共卫生临床中心自2011年10月至2018年6月份在胸外科接受手术治疗的34例HIV合并非小细胞肺癌患者,其中16例围手术期传统方法护理的患者为对照组;以2015年11月科室开始实施快速康复护理干预方法的18例患者为研究组。并且将研究组和对照组进行分析比较,主要对病人手术后的出现并发症的概率、下床进行活动的时常、手术后病人住院时间、带管时间、术后疼痛情况、对于护理是否满意等。结果通过分析病人手术后肺脏产生感染的概率、术后住院时间、下床活动时间、带管时间、术后疼痛评分、护理满意度均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对于HIV合并肺癌患者,在围手术期应用FTS理念可以减少病人手术后产生并发症的概率,帮助病人的恢复速度,避免病人长时间的住院,减缓病人的疼痛感受,提高护理满意度。

河南快三   【关键词】 快速康复外科;人类免疫缺陷病毒;高效抗逆转录病毒治疗;肺癌;并发症

  目录

河南快三   1 资料与方法........................................................................................................................................................... 3

河南快三   表1 两组一般临床资料比较...................................................................................................................... 4

  1.2.1 术前护理........................................................................................................................................... 5

  1.2.2术中护理.............................................................................................................................................. 6

河南快三   1.2.3 术后护理............................................................................................................................................. 6

  2. 结果...................................................................................................................................................................... 8

  表2 两组患者术后并发症发生率比较.................................................................................................... 8

  表4 两组患者术后疼痛评分比较............................................................................................................. 9

河南快三   表5 两组患者术后满意度比较(n%)................................................................................................. 10

  3.讨论...................................................................................................................................................................... 10

  参考文献................................................................................................................................................................. 13

  高效抗逆转录病毒治疗(HAART) 已将艾滋病毒感染从一种导致早期死亡的疾病转变为一种慢性、可控的疾病,目前,感染艾滋病后,患者出现并发症的概率以及病人死亡的概率均出现急速降低,其中也包含了将艾滋病视为癌症的情况。然而,与此同时,各种非艾滋病定义癌症(NADCs)的发病率似乎有所上升[1]。肺癌是最常见的非艾滋病相关的肿瘤之一。早期肺癌的手术治疗是目前最有希望治愈肺癌的一种方法,HIV合并肺癌患者作为一类特殊群体,由于CD4+T细胞计数减少,免疫力低下,肺部感染导致病死率高达70%以上[2]。所以,为了确保肺癌手术的预期疗效,降低手术后病人出现并发症以及降低死亡率是今后HIV合并肺癌的主要研究课题。对于快速康复外科(fast-track surgery, FTS)而言,该理念的提出打开了外科治疗手段的新发展方向,这种理念可以降低手术的应激反应,帮助病人的恢复,减少手术后出现并发症的概率以及病人的死亡率。本研究旨在探讨FTS理念在HIV合并肺癌患者中的可行性和有效性,为此类特殊人群围手术期临床护理实践提供科学依据。

河南快三   1 资料与方法

  1.1 一般资料 选取2011年10月至2018年6月期间在河南快三胸外科接受手术治疗的34例HIV合并非小细胞肺癌病人。将采取传统护理方式的16例病人作为对照组, 2015年11月以后实施快速康复护理方法的18例患者为研究组。划分的原则为: (1)根据2011年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南(中文版)和肺癌病理分期标准,所有患者均属于I-III期可手术切除的HIV合并肺癌患者;(2)经免疫印迹试验法(Western blotting)检验确认抗HIV-1抗体阳性; (3)病理学诊断确定为肺癌。排除标准: (1)患者无合并重要脏器功能性病变,无肝肾系统疾病;(2)肺部良性病变;(3) 认知障碍不能配合治疗者;(4) 排除术前存在肺部感染患者;本研究经上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准(批准文号【2018】Y038),以上所有病人以及家属均对相关事项了解后均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>O.O5),具有可比性。见表1。

  1.2 方法

河南快三   1.2.1 术前护理

河南快三   对照组按照胸外科护理常规措施,常规术前宣教、做好术前准备工作和核查。研究组在此基础上引入快速康复外科理念,为每位患者制定个体化的护理方案,重点是在胸外科常规护理的基础上增加快速康复外科理念的护理干预措施: (1)心理护理: 对于入组患者,护理人员通过患者家属,了解患者性格及其心理特征,为患者及家属讲解肺癌相关知识、肺癌根治术相关知识,使患者和家属全面客观的认识疾病,了解治疗现状以及围手术期配合要点。帮助病人减轻烦躁不安的情绪,有利于病人的情绪稳定,可以病人以及其家属重新拾起抗击癌症的信心;(2)呼吸功能训练: 采用相关的康复仪器,例如肺活量锻炼器,在手术前以及手术后均开展肺功能的锻炼,锻炼分为4-6次,每次均在10-15分钟之内。具体的锻炼方式为: 调节训练器下方的吸气训练阀门,一般由容易到困难调节,含住咬嘴做进行深呼吸训练,每次吸气均使得浮球上升尽量达到最高处,并且需要屏住呼吸持续2-3秒,接下那松开咬嘴,放松呼吸。每次均需要保持10-15分钟的时间,每次3-5次。b、呼气功能训练: 调节训练器上方的吸气训练阀门,也是由容易到困难调节,缓慢深吸气至极限,含住咬嘴,然后逐渐加速吹气,使浮球升起,同时屏气保持2-3秒,然后松开咬嘴将球下降,呼吸交叉训练,呼吸吸气吹气时间: 呼气时间约为1: 4,自觉呼气有阻力为宜。每次连续训练10~15分钟,每天3-5次。因患者HIV病毒携带者,呼吸训练仪器要求不能混用,一个病人对应一个专用的训练器,并且每次训练后均需要使用酒精进行消毒,并将咬嘴侵泡其中,消毒时间为30分钟。灭菌注射需要采用专用消毒液进行冲洗,去除残留酒精,并将灭菌注射晾干。并且需要在手术钱对病人肺活量进行提前测量,需要记录手术前的吸入量最大值。并且在手术后,需要继续采用功能恢复训练器开展肺功能锻炼。在手术后的,第一天就要帮助患者进行肺功能的恢复训练,训练频率和手术前的锻炼频率一样,训练强度取病人最大耐力为限度,护士负责激励病人并且督促病人进行肺功能恢复锻炼,也包括帮助病人排痰等;(3)术前1天正常饮食,手术前的六小时内到准备手术的时期内均需要禁食,手术前两个小时到准备手术的时期内禁止饮用。

  对照组呼吸训练一般在术前3天由护士进行训练演示,帮助患者学会使用康复训练仪,使用的方法主要采用缩唇腹式呼吸法和吹气球法。其中,对于缩唇腹式呼吸法而言,是将腹式呼吸以及缩唇呼吸进行融合后的方法。另外,吹气球法的具体流程为,病人深吸一口气,使劲吹气球,保持1-2秒中,然后放松结束。对照组术前1天正常饮食,术前夜24: 00禁食禁水。

  1.2.2术中护理

河南快三   术中保温: 主要保温措施包括: ①室温的调节: a、术中室温控制在25℃左右,老年人、婴幼儿、危重患者将室温调整至28℃[3];b、输液、输血前加温;c、覆盖物的使用,尽最大努力降低手术中病人肢体暴露的概率;d、降低身体的热量流失,采用恒温的盐水冲洗。研究组增加术中暖风机的应用。

  1.2.3 术后护理

河南快三   (1)术后镇痛管理 研究组采用预防性使用镇痛药物,术后第1天起口服氨酚羟考酮片5mg 一日三次。对于对照组以及实验组的病人,在手术后均使用疼痛数字评分法(NRS)对疼痛进行评级,需要每天完成病人疼痛评价单,评价病人产生疼痛的地方,疼痛产生的性质,并进行评分,并且分析病人疼痛是否影响病人的睡眠质量、生活水平、病人的心情的变化。病人治疗的变化,是否出现了恶心感受、皮肤是否出现痒以及疼的情况。护士需要在每天的早上九点进行记录,记录病人过去24小时最严重的情况进行评分。采用0-10来代表患者对的疼痛的感受,其中0分表示不疼痛,1-3分代表轻微疼痛,疼痛并不影响病人的睡眠质量;4-6分代表中度疼痛,这种疼痛会对病人的睡眠产生影响;7-9分代表重度疼痛,病人的疼痛达到无法忍受的程度,具体的分级标准见附件1.手术后的6小时、手术后的第一天以及第五天均需要连续评级,停用镇痛药物后疼痛评分表继续连评3天。

  (2)早期恢复进食 进食能够提高身体的活力,帮助病人摄入能量以及足量的蛋白质,而且还可以减少手术对身体代谢的不良影响,也是快速康复外科理念中最为重要的一节,可以确保病人在手术后得到足量的营养,降低病人出现并发症的概率,所以病人可以在麻清醒2~4h开始可以进食清流质,如患者无恶、心呕吐状况,遵循少量多次,24小时内逐步过渡到恢复普通饮食。

河南快三   (3) 早期下床活动 研究组患者术后清醒后就要开展相关的呼吸锻炼,在手术后额6个小时后就要适度运动,手术后的1天便要在床边开展相关的锻炼活动,例如站立等。患者感觉无心慌胸闷头晕后下地行走。手术后以最快的速度进行训练可以最为有效的减少出现并发症的概率,同时也是提高病人在手术后的恢复的重要一环。长期卧床的病人会出现肌肉消失退化的现象,并且非常容易出现血栓,也会导致相关的并发症出现[4],有研究显示[5],早期下床活动明显降低术后肺部并发症发生率。

河南快三   1.3 观察指标

  通过观察对照组以及实验组,分析这两组病人在手术后出现相关并发症的状况,同时观察他们活动的时常,手术后住院时间、带管时间、术后疼痛数字评分法(NRS)评分、护理满意度调查。手术后的并发症需要依据相关标准进行确认,标准如下: (1)病人出现肺部的感染,并且体温超过了8.5 ℃ ,白细胞计数 > 10×109/ L,同时会出现咳嗽等症状的出现,X光下肺部呈现片状的阴影;(2)病人的症状为呼吸困呼吸急促、干咳、患侧胸痛,突发咳嗽、喘鸣、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高等;通过胸片可以发现肺组织体积降低,健侧肺过度膨胀,纵隔向患侧偏移[6-8];护理满意度方面采用的是北京协和医河南快三的相关调查表[10]。

  1.4 统计学分析

  选择SPSS 22.0软件开展计算以及分析,就计量资料而言,选取均数±标准差( ±S)来进行表征,并且开展t 检验;就计数资料而言,通过倒数n或者百分比来进行表征,行χ2检验。 如果P<0.05,就意味着差异存在统计学意义。

  2. 结果

河南快三   2.1两组患者术后并发症发生率比较,研究组术后肺部感染的发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。其他术后并发症主要有肺不张、肺漏气、呼吸衰竭、心律失常、出血,两组之间均无显著差异。经统计,研究组术后总并发症的发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表2。

  2.2两组患者术后康复时间比较,研究的三个指标都比对照组(P<0.05)短,具体的指标情况可通过表3知道。

  2.3两组患者术后疼痛比较,研究组和对照组在术后6H和术后第1天NRS评分方面由于术后镇痛泵存在的原因,两者比较无显著差异。从手术完成后算起,从第二天到第五天,对照组的NRS评分相较于研究组高出了许多,这意味着差异存在统计学意义(P<0.05),具体的情况可通过表4知道。

  3.讨论

  FTS理念作为一个新兴理念己广泛应用在多个外科领域并取得了理想的效果。有研究[11-13]表明,HIV合并肺癌患者术后并发症比普通人群更加易于产生术后并发症。表现的症状包括住院时间延后、细菌以及肺部感染等。普通人群肺癌术后肺部感染出现的概率大约为四分之一,术后并发症出现的概率大约为40%[14]。导致肺癌术后并发症出现的因素主要为吸烟、围术处理、年龄过大等[15]。对于这类特殊群体如何减小术后并发症出现的概率,仅仅采取某一种干扰危险因素效果并不好,应该通过多种不同学科的协同来开展治疗。

  本研究观察发现,患者术后6H及术后第1天,由于麻醉药物的残留及镇痛泵的应用,患者对疼痛往往可以耐受,两组之间无显著差异。术后第2-5天患者随着下床活动量、有效的深呼吸及咳嗽动作的增加,为疼痛高发时间段,研究组通过预防性使用镇痛药物NRS评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),患者减轻疼痛后,对术后的呼吸功能训练及早期下床活动配合的更好,从而促进大幅度的呼吸训练,使患者更易于将呼吸道分泌物进行排出,降低并发症出现的概率,并发症包括胸腔积液、肺部感染以及肺不张等,如此可以对患者肺功能进行调整和优化,从而使肺更易复张。Pavelescu等人通过研究得出了如下结论: 术后多模式疼痛能够特别有效地降低术后疼痛评分。该结果跟本研究的结果是吻合的,充分体现了快速康复外科定时规律给药的理念,减轻患者术后疼痛导致的咳嗽费力、活动受限、免疫力低下所致的术后一系列并发症的发生。

  传统的呼吸功能训练方法包括了两个主要的类型,一个是吹气球法,另外一个是缩唇腹式呼吸法。上述两个类型的方法都通过临床实践得到了有效的证实,但是也存在不能直接测量出患者训练时每次的呼吸指标,术后呼吸功能的恢复效果不能直接反映出来等缺点。新型的三球呼吸训练器可以高效科学地表征患者的呼吸锻炼情况,并且不同区间段的指标都可以得到表征,这些都能够让护士可以更加熟练地掌握患者的恢复情况,如此可以对呼吸训练强度调整的措施进行优化,让患者的呼吸训练有效性得到提升,术前肺功能也得到较好的优化。由于患者术后常常出现潮气量下降,伴随切口疼痛限制呼吸肌的运动会造成患者不能够正常地咳痰以及咳嗽,并且因为麻醉药物会对咳嗽反射产生抑制作用,对纤毛的清除作用产生较大的影响,因此易于造成患者痰液潴留,从而出现不同类型的并发症,包括发热、肺炎等[16, 17]。呼吸功能训练器的呼吸模式能够让患者胸廓尽可能地得到全面扩张,提高胸膜腔里的负压值,增加胸廓以及肺组织所具备的顺应性,提高吸入的潮气含量,提高肺容量的大小,减小血液跟肺泡间粒的通气血流比值,增加患者血氧饱和度的大小,使肺组织里趋于不张或者不张的肺泡能够得到一定的扩张,如此可以增加肺的膨胀有效性,增加潮气量以及肺泡有效通气量,降低患者产生术后肺不张的概率。并且呼吸模式可以提高外周气道的气流量,从而便于患者排除气道里的分泌物,如此科学高效地减小肺部感染出现的概率。本研究群体由于CD4+T细胞计数减少,自身免疫力低下,较普通人群容易发生肺部机会感染,研究组通过术前三球呼吸训练器进行肺功能训练,对比对照组常规的缩唇腹式呼吸法和吹气球法术前肺功能训练,术后肺部感染发生率及术后并发症发生率明显下降,所以,就预防肺部并发症而言,呼吸功能训练是特别重要的,尤其是基于快速康复外科这一理念下的训练便更加的重要。

河南快三   传统手术常规术前12 h禁食、4 h禁饮,主要是预防麻醉插管时避免误吸,然而术前长时的禁食,也会带来低血糖、脱水等的风险增高[18]。因此,美国麻醉医师指南给出了如下阐述: 在手术前,患者应该禁饮以及禁食,但是禁止的时间需要按照胃排空时间而定。同样,加拿大医师学会《麻醉实践指南》[19]也提出相似建议。Wilmore[20]指出需要降低术前禁饮以及禁食的时间,并且在术前,能够帮助患者合理地饮用碳水化合物,如此能够使患者处于一个相对舒适的状态,防止出现术中误吸的情况,降低应激,推动术后康复的效率。并且,研究组术中暖风机的应用,维持了患者正常体温,有资料显示,常规的术中保暖措施可能导致低体温发生率50%~70%[21, 22],体温如果过低就容易造成患者术后伤口感染率延长等情况的出现,这些都会造成患者预后情况的恶化。本研究增加暖风机后术后并发症的发生率明显下降。也和以前文献资料[23]获得一致的结果。心理护理是快速康复外科护理的重要组成部分,癌症患者大多数都存在负性情绪,全球范围内的研究都标明,如果患者处于紧张以及焦虑的状态,那么快速康复外科理念的运用就会得到负面的影响[24]。有研究显示必要的心理护理能够对临床治疗产生辅助,帮助患者术后更加快速地康复[25]。通过此篇论文的研究能够知道,实施FTS理念的研究组经过术前宣讲及心理护理,患者与医护人员配合较好,并提高了患者满意度。

河南快三   综上所述,快速康复外科理念在HIV合并肺癌患者围手术应用效果明显,能够降低术后并发症的发生率,减轻患者的疼痛,减少住院时间,提高护理满意度,促进患者的快速康复。

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